Migren hastalarının düzenli yaptırması gereken kontroller nelerdir?
Migren Hastalarının Düzenli Yaptırması Gereken Kontroller
Migren, dünya genelinde milyonlarca insanı etkileyen ve günlük yaşam kalitesini ciddi ölçüde bozabilen nörolojik bir rahatsızlıktır. Ataklar halinde ortaya çıkan şiddetli baş ağrısıyla kendini gösteren bu durum, yalnızca ağrı kesici ilaçlarla geçiştirilmemeli, sistematik bir takip ve kontrol süreci gerektirmelidir. Migren tanısı alan hastaların düzenli sağlık kontrollerini ihmal etmemesi, hem mevcut şikayetlerin yönetimi hem de olası komplikasyonların erken fark edilmesi açısından hayati önem taşır.
Migren Ne Sıklıkla Görülmektedir ?
Migren, baş ağrısı şikayetiyle başvuran hastalar arasında en sık karşılaşılan primer baş ağrısı türlerinden biridir. Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre dünya nüfusunun yaklaşık olarak yüzde on beş ila yirmisi migren ile yaşamakta olup, bu oran kadınlarda erkeklere kıyasla üç kat daha fazladır. Türkiye’de yapılan epidemiyolojik çalışmalar, yetişkin nüfusun yüzde on altı ila yirmi ikisinin migren tanısı aldığını veya migrene benzer ataklar geçirdiğini ortaya koymaktadır. Özellikle iş çağındaki bireyler arasında görülme sıklığı artmakta, bu durum iş gücü kaybına ve ekonomik yükün oluşmasına neden olmaktadır. Migren atakları haftada birkaç gün sürebileceğinden, toplam hasta yükü açısından değerlendirildiğinde oldukça önemli bir halk sağlığı sorunu olarak kabul edilmektedir. Kronik migren olarak tanımlanan formda ise ayda on beş günden fazla baş ağrısı günü yaşayan ve bunların en az sekizinde migren özellikleri taşıyan hastalar, toplam migrenli bireylerin yaklaşık yüzde bir ila ikisini oluşturmaktadır.
Migren Kimlerde Daha Sık Olarak Görülür ?
Migren gelişiminde birçok risk faktörü rol oynamaktadır ve bu faktörler hastalığın kimlerde daha sık görüleceğini belirlemede yardımcı olmaktadır. Cinsiyet en belirgin farklılık yaratan etken olup, kadınlar hormonal döngülerin etkisiyle migrene daha yatkındır. Adet döneminde östrojen seviyelerindeki düşüş, birçok kadında migren ataklarını tetiklemektedir. Gebelik ve menopoz dönemlerinde ise migren sıklığında değişiklikler gözlenebilmekte, bazı kadınlarda gebelikte ataklar azalırken menopoz sonrası düzelme görülebilmektedir. Genetik yatkınlık da oldukça güçlü bir belirleyicidir.
Ebeveynlerinden birinde migren olan bireylerde hastalık görülme olasılığı yüzde kırk civarındayken, her iki ebeveynde de migren varlığında bu oran yüzde yetmişlere kadar çıkabilmektedir. Yaş grubu açısından değerlendirildiğinde migren genellikle ergenlik döneminde başlamakta, otuz ila kırk yaşları arasında en şiddetli dönemini yaşamakta ve ilerleyen yaşlarda sıklığı azalabilmektedir. Aile öyküsü dışında depresyon, anksiyete bozuklukları, uyku bozuklukları, epilepsi ve fibromiyalji gibi eşlik eden rahatsızlıklar olan kişilerde migren daha sık görülmektedir. Aşırı kilolu bireyler, düzensiz öğün tüketenler, yeterli su içmeyenler ve hareketsiz yaşam sürenler de migren açısından risk altında bulunmaktadır.
Migrenin Belirtileri Nedir ?
Migren, yalnızca baş ağrısından ibaret olmayan, bir dizi nörolojik belirtiyle kendini gösteren kompleks bir tablodur. Tipik migren ataklarında baş ağrısı genellikle tek taraflı, zonklayıcı ve orta ila şiddetli düzeydedir. Fiziksel aktivite ile ağrı şiddeti artmakta, bu nedenle hastalar genellikle karanlık ve sessiz bir ortamda dinlenmek istemektedir. Atak süresi tedavi edilmezse dört ila yetmiş iki saat arasında değişebilmekte, günlerce süren ataklar da nadiren görülebilmektedir. Baş ağrısına eşlik eden en tipik belirti bulantı ve kusmadır. Bu bulantı kimi zaman ağrıdan daha rahatsız edici olabilmekte ve oral ilaçların etkisiz kalmasına yol açabilmektedir.
Işık, ses ve koku hassasiyeti migrenin diğer ayırt edici özelliklerindendir. Parlak ışıklar, yüksek sesler veya keskin kokular atak sırasında tolere edilemez hale gelmekte, bu durum hastanın normal aktivitelerini sürdürmesini imkansız kılmaktadır. Bazı hastalarda aura denilen uyarıcı belirtiler atak öncesinde ortaya çıkmaktadır. Aura görsel, duyusal veya konuşma ile ilgili geçici bozukluklar şeklinde kendini göstermekte, tipik olarak beş ila altmış dakika sürmektedir. Görsel aurada kıvrımlı çizgiler, parlak noktalar veya görme alanında kayıplar görülebilmekte, duyusal aurada ise el veya yüzde karıncalanma ve uyuşma hissi yaşanabilmektedir. Nörolojik belirtilerin geçici olması migren aurusunu inmeden ayıran en önemli özelliktir. Atak sonrası dönemde ise yorgunluk, konsantrasyon güçlüğü ve hafif baş ağrısı hissi günlerce sürebilmektedir.
Migrenin Tanısı Nasıl Konur ?
Migren tanısı öncelikle detaylı bir öykü alınması ve dikkatli bir nörolojik muayene ile konulmaktadır. Görüntüleme yöntemleri migren tanısını doğrulamak için değil, baş ağrısının başka nedenlere bağlı olup olmadığını elemek amacıyla kullanılmaktadır. Hekim baş ağrısının başlangıç yaşı, süresi, yerleşimi, şiddeti, eşlik eden belirtiler, tetikleyiciler ve aile öyküsü gibi birçok detayı sorgulamaktadır. Uluslararası Baş Ağrısı Derneği’nin belirlediği kriterlere göre migren tanısı için baş ağrısının en az beş atak boyunca belirli özellikleri taşıması gerekmektedir. Bu kriterler arasında ağrının dört ila yetmiş iki saat sürmesi, en az iki aşağıdaki özelliği taşıması yer almaktadır. Tek taraflı olma, zonklayıcı nitelikte olma, orta veya şiddetli düzeyde olma ve fiziksel aktivite ile kötüleşme bu özelliklerdendir. Ayrıca atak sırasında bulantı veya kusma ile birlikte ışık ve ses hassasiyetinden en az birinin bulunması tanı koydurucudur. Nörolojik muayenede herhangi bir anormallik saptanmaması migren tanısını desteklemektedir. Ancak baş ağrısı ilk defa elli yaşından sonra başlamışsa, şiddetli ve ani şekilde ortaya çıkmışsa, gittikçe kötüleşen bir seyir izliyorsa veya nörolojik bulgular eşlik ediyorsa beyin görüntüleme yöntemleri ile başka nedenlerin araştırılması gerekmektedir. Manyetik rezonans görüntüleme bu durumlarda tercih edilen yöntem olup, bilgisayarlı tomografi acil durumlarda daha hızlı sonuç vermesi nedeniyle kullanılabilmektedir.
Düzenli Nöroloji Muayeneleri ?
Migren tanısı alan her hastanın düzenli aralıklarla nöroloji uzmanı tarafından değerlendirilmesi gerekmektedir. İlk tanı sonrası genellikle üç ila altı ayda bir kontrol önerilmekte, atak sıklığı ve şiddetinde değişiklik olması durumunda bu aralıklar kısaltılabilmektedir. Nöroloji muayenesinde hastanın atak sıklığı, süresi, şiddeti ve eşlik eden belirtilerdeki değişiklikler sorgulanmakta, kullanılan ilaçların etkinliği ve yan etkileri değerlendirilmektedir. Kronik migrene dönüşüm riski taşıyan hastalarda muayene sıklığı artırılmaktadır. Ayda on beş günden fazla ağrı kesici veya triptan kullanan hastalar, ilaç aşırı kullanım baş ağrısı gelişim riski nedeniyle yakından takip edilmelidir. Nörolojik muayene sırasında fundoskopi ile göz dibi muayenesi yapılarak papil ödemi ve diğer anormallikler araştırılmaktadır. Baş ağrısı paterni değişen hastalarda muayene tekrarlanarak durum değerlendirilmeli, gerektiğinde görüntüleme yöntemleri ile inceleme yapılmalıdır.
Kardiyovasküler Sistem Değerlendirmesi
Migren ile özellikle migren with aura arasında iskemik inme riskinde artış ilişkisi bulunmaktadır. Bu nedenle migrenli hastalarda kardiyovasküler risk faktörlerinin düzenli olarak değerlendirilmesi büyük önem taşımaktadır. Her kontrolde kan basıncı ölçümü yapılmalı, hipertansiyon varlığında veya sınırda değerler saptandığında tedavi düzenlenmelidir. Kan lipid profili yılda bir kez kontrol edilmeli, yüksek kolesterol düzeyleri diyet ve egzersiz önerileriyle birlikte gerektiğinde ilaç tedavisi ile düzeltilmelidir. Kan şekeri düzeyleri ve insülin direnci değerlendirilmeli, metabolik sendrom bileşenleri varsa uygun müdahaleler planlanmalıdır. Sigara kullanımı migren ve inme riskini birlikte artırdığından, sigara içen hastalara bırakma konusunda destek sağlanmalıdır. Ailesinde erken yaşta kalp damar hastalığı öyküsü bulunan, oral kontraseptif kullanan ve migren with aura tanılı genç kadınlarda kardiyovasküler risk değerlendirmesi daha da önem kazanmaktadır. Bu hasta grubunda östrojen içeren doğum kontrol yöntemlerinin kullanımı konusunda dikkatli olunmalı, alternatif yöntemler değerlendirilmelidir.
Göz Sağlığı Kontrolleri
Migren atakları sırasında yaşanan görsel belirtiler ve bazı göz hastalıklarıyla karışabilme olasılığı nedeniyle düzenli göz muayeneleri önemlidir. Yılda bir kez göz hekimine başvurularak kapsamlı bir göz muayenesi yapılmalıdır. Görme keskinliği, göz içi basıncı ölçümü, göz dibi muayenesi ve gerekirse görme alanı tetkiki ile glokom, retina dekolmanı ve optik nöropati gibi durumlar ekarte edilmelidir. Migren with aura tanılı hastalarda geçici görme kayıpları yaşanabilmekte, bu durum retinal migren olarak da adlandırılabilmektedir. Tek taraflı ve tekrarlayan görme kayıpları olan hastalarda daha detaylı inceleme gerekebilmekte, karotis arter doppler ultrasonografisi ve ekokardiyografi ile emboli kaynağı araştırılabilmektedir. Göz kaslarına etki eden migren varyantlarında diplopi çift görme şikayeti ortaya çıkabilmekte, bu durumda nörolojik muayene ile birlikte görüntüleme yöntemleri kullanılmaktadır. Bilgisayar başında uzun süre çalışan migrenli hastalarda göz yorgunluğu atakları tetikleyebilmekte, bu nedenle düzenli göz muayenesi ile gözlük numaralarının güncel olması sağlanmalıdır.
Psikiyatrik Değerlendirme ve Destek
Migren ile anksiyete bozuklukları ve depresyon arasında güçlü bir ilişki bulunmaktadır. Kronik ağrı yaşamak, iş ve sosyal hayatı olumsuz etkilemekte, bu durum psikolojik sorunların gelişimine zemin hazırlayabilmektedir. Düzenli kontrollerde hastanın ruh hali, uyku düzeni, işlevsellik düzeyi ve sosyal ilişkileri değerlendirilmelidir. Beck Depresyon Envanteri veya benzeri ölçekler ile tarama yapılabilmekte, pozitif bulgular varlığında psikiyatrik konsültasyon önerilebilmektedir. Bilişsel davranışçı terapi, biyofeedback ve gevşeme egzersizleri migren sıklığını azaltmada ve yaşam kalitesini artırmada etkili olabilmektedir. Stres yönetimi teknikleri öğretilmeli, hastanın kendi kendine uygulayabileceği pratik yöntemler sunulmalıdır. Uyku bozuklukları migreni tetikleyen önemli faktörlerden biri olduğundan, uyku hijyeni konusunda danışmanlık verilmeli, uyku apnesi şüphesi varlığında polisomnografi ile değerlendirme yapılmalıdır. Panik atak ve migren birlikteliği sık görülen bir durum olup, her iki durumun da uygun şekilde tedavi edilmesi gerekmektedir.
Laboratuvar Tetkikleri
Migren tanısı laboratuvar testleriyle konulmamakla birlikte, eşlik eden durumların değerlendirilmesi ve tedavi sürecinin izlenmesi amacıyla belirli tetkikler düzenli olarak yapılmalıdır. Tam kan sayımı ile anemi ve enfeksiyon belirtileri araştırılmalı, kronik hastalıklar açısından biyokimyasal parametreler değerlendirilmelidir. Karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri, migren profilaksi ilaçlarının uzun süreli kullanımı nedeniyle altı aylık aralıklarla kontrol edilmelidir. Topiramat, valproik asit gibi ilaçlar karaciğer enzimlerini etkileyebilmekte, bu nedenle ilaç başlangıcında ve takipte karaciğer fonksiyon testleri önemlidir. Hematokrit ve elektrolit düzeyleri değerlendirilmeli, özellikle topiramat kullanan hastalarda metabolik asidoz ve böbrek taşı riski göz önünde bulundurulmalıdır. Hamilelik planlayan kadınlarda folik asit düzeyleri kontrol edilmeli, valproik asit gibi teratojenik ilaçların kullanımı önceden planlanarak durdurulmalıdır. Tiroid fonksiyon testleri ile hipotiroidi ve hipertiroidi durumları ekarte edilmeli, çünkü tiroid bozuklukları migren ataklarını tetikleyebilmektedir. B12 vitamini ve D vitamini düzeyleri değerlendirilmeli, eksiklik durumlarında destek tedavisi planlanmalıdır. Son dönemde D vitamini eksikliği ile migren sıklığı arasındaki ilişki üzerine çalışmalar artmakta, bu konuda düzenli takip önerilmektedir.
Beyin Görüntüleme Yöntemleri
Migren tanısı konulmuş hastalarda rutin olarak beyin görüntüleme yapılmasına gerek bulunmamaktadır. Ancak belirli durumlarda manyetik rezonans görüntüleme tekrarlanarak değerlendirme yapılmalıdır. Baş ağrısı karakterinde değişiklik, nörolojik bulgularda bozulma, atipik aura semptomları veya şiddetli baş ağrısı ataklarının sıklığında artış gibi durumlarda görüntüleme gerekebilmektedir. Migrenli hastalarda beyaz cevher lezyonları daha sık görülebilmekte, bu durum özellikle migren with aura tanılı hastalarda dikkat çekmektedir. Beyaz cevher lezyonlarının klinik önemi tam olarak anlaşılamamış olmakla birlikte, bu bulguların varlığında kardiyovasküler risk faktörlerinin daha agresif yönetimi önerilmektedir. PFO patent foramen ovale migren with aura ile ilişkili olabilmekte, bu durumda kontrastlı ekokardiyografi veya transkraniyal doppler ile kabarcık çalışması yapılabilmektedir. PFO kapatma işleminin migren tedavisindeki yeri halen tartışmalı olmakla birlikte, seçilmiş vakalarda değerlendirilebilmektedir. Görüntüleme tetkiklerinin gereksiz yere tekrarlanmasından kaçınılmalı, radyasyon maruziyeti ve maddi yük göz önünde bulundurulmalıdır.
Fizik Tedavi ve Egzersiz Değerlendirmesi
Boyun kaslarındaki gerilim ve servikal omurga problemleri migren ataklarını tetikleyebilmekte veya migreni taklit edebilmektedir. Düzenli kontrollerde postür değerlendirmesi yapılmalı, uzun süre masa başında çalışan hastalarda ergonomik düzenlemeler önerilmelidir. Fizik tedavi uzmanı konsültasyonu ile boyun hareket açıklığı, kas tonusu ve tetik noktalar değerlendirilebilmektedir. Düzenli aerobik egzersiz migren sıklığını ve şiddetini azaltmada etkili olabilmekte, haftada üç ila beş gün orta şiddette egzersiz önerilmektedir. Ancak aşırı ve ani egzersiz migreni tetikleyebilmekte, bu nedenle egzersiz programı kademeli olarak başlatılmalıdır. Yoga, pilates ve tai chi gibi mind-body egzersizleri stres azaltımına yardımcı olmakta ve migren üzerinde olumlu etkiler gösterebilmektedir. Fizik tedavi seansları sırasında manuel terapi, kuru iğneleme ve elektroterapi gibi yöntemler uygulanabilmekte, bu yöntemlerin etkinliği bireysel olarak değerlendirilmelidir. Egzersiz öncesi ve sonrası yeterli sıvı alımına dikkat edilmeli, dehidratasyon migren ataklarını tetikleyebilmektedir.
Beslenme Durumunun İzlenmesi
Beslenme alışkanlıkları migren ataklarını önemli ölçüde etkileyebilmekte, bu nedenle düzenli kontrollerde beslenme durumu değerlendirilmelidir. Atak günlüğü tutulması önerilmekte ve bu günlükte tüketilen gıdalar ile ataklar arasındaki ilişki araştırılmaktadır. Yaygın migren tetikleyicileri arasında alkol, özellikle kırmızı şarap, işlenmiş etlerde bulunan nitratlar, peynirlerdeki tiranin, monosodyum glutamat ve aspartam yer almaktadır. Ancak her hastanın tetikleyicileri farklı olabilmekte, bu nedenle bireysel değerlendirme önem taşımaktadır. Düzenli öğün atlamamak, kan şekeri dalgalanmalarını önlemek açısından kritik öneme sahiptir. Açlık migreni tetikleyen güçlü faktörlerden biridir ve kahvaltıyı atlamak sık görülen bir hatadır. Yeterli su tüketimi sağlanmalı, günde en az iki litre sıvı alımı önerilmektedir. Magnezyum eksikliği migren ile ilişkili bulunmakta, bazı hastalarda magnezyum takviyesi atak sıklığını azaltabilmektedir. Riboflavin B2 vitamini ve koenzim Q10 gibi besin destekleri de migren profilaksisinde değerlendirilmekte, bu konuda beslenme uzmanı danışmanlığı alınabilmektedir. Obezite migren riskini artırmakta ve kronik migrene dönüşümü kolaylaştırmakta, bu nedenle kilo kontrolü önem taşımaktadır.
İlaç Tedavisinin Düzenli İzlenmesi
Migren tedavisinde kullanılan ilaçların etkinliği ve güvenilirliği düzenli kontrollerle değerlendirilmelidir. Akut atak tedavisinde kullanılan triptanlar, Profilaktik tedavi altındaki hastalarda ilacın etkisini değerlendirmek için en az iki ila üç aylık kullanım sonrası karar verilmelidir. Etkinlik yetersizse doz ayarlaması veya ilaç değişimi yapılabilmektedir. Kalsitonin gen ilişkili peptit CGRP inhibitörleri son yıllarda migren tedavisinde kullanıma girmekte, bu ilaçlar için düzenli enjeksiyon programı planlanmakta ve etkinlik düzenli değerlendirilmektedir. Botulinum toksin enjeksiyonları kronik migren tedavisinde kullanılmakta, on iki haftada bir tekrarlanan uygulamalarla baş ağrısı günlerinde azalma sağlanabilmektedir. Her ilaç için spesifik yan etki profili göz önünde bulundurulmalı, hastanın şikayetleri detaylı sorgulanmalıdır. Topiramat ile ilgili kognitif yan etkiler, valproik asitle ilgili kilo alımı ve tremor, propranololle ilgili bradikardi ve depresyon riski takip edilmelidir.
Hasta Eğitimi ve Atak Günlüğü Takibi
Migren yönetiminde hasta eğitimi tedavinin ayrılmaz bir parçasıdır. Hastalar atak günlüğü tutmaya teşvik edilmeli, bu günlükte atak tarihi, süresi, şiddeti, eşlik eden belirtiler, kullanılan ilaçlar ve etkinlik, olası tetikleyiciler ve adet döngüsü ile ilişki kaydedilmelidir. Atak günlüğü hem tanı koydurucu hem de tedavi yanıtını değerlendirmede değerli bilgiler sunmaktadır. Hastalara erken müdahale önemi anlatılmalı, atak başlangıcında hemen ilaç almanın etkinliği artırdığı vurgulanmalıdır. Uyku hijyeni, stres yönetimi, düzenli beslenme ve egzersiz gibi yaşam tarzı değişiklikleri konusunda sürekli hatırlatmalar yapılmalıdır. Hasta dernekleri ve destek grupları hakkında bilgi verilmeli, migrenle yaşamayı öğrenmede psikososyal destek sağlanmalıdır.
